011207
DN DEBATT/LöRDAG

Experter larmar om slapp förskrivning till patienter:
"Hälften blir beroende av sömnmedel"
Mer än hälften av dem som använder sömnmedel anser sig beroende av dessa och har gjort flera misslyckade försök att avsluta medicineringen. Av de vuxna svenskarna tar 5-20 procent, med variationer för ålder och kön, dagligen lugnande medel eller sömnmedel. Var femte kvinnlig och var sjunde manlig pensionär äter sömnmedel varje dag. Det visar en ny undersökning som presenteras av bland andra professor Arne Melander. Förskrivningen måste bli mycket mera restriktiv. Fallen av svår ångest, oro och sömnstörningar är inte på långt när så många att de motiverar dagens höga konsumtion.


LÄS!
pilDebatten är avslutad. Läs inläggen
Den omfattande användningen av lugnande medel och sömnmedel är ett folkhälsoproblem som är förbisett, eftersom många läkare ännu inte uppmärksammat den stora risken för vanebildning och långvarigt, svåravvecklat beroende. Ända sedan de första lugnande medlen och sömnmedlen tillkom har historien upprepat sig. I början ses medlen som effektiva, välgörande och ofarliga,
men efter ett antal år upptäcks deras avigsidor i form av vanebildning, beroende och missbruk.

Några medel har dessutom kunnat användas som självmordsredskap. Det började med barbituraterna (mebumal, pentymal, enhexymal med flera) som användes i många år innan man insåg riskerna. I Sverige kulminerade problemet när studier i Malmö, där användningen var särskilt stor, påvisade ett starkt samband mellan förskrivningsvolym, beroende, missbruk och självmord.

Socialstyrelsen drog därför in barbituraterna 1985.

Redan dessförinnan hade barbituraterna delvis börjat ersättas av meprobamat (Equanil, Meproban, Miltown, Restenil med flera) och metakvalon (Mandrax, Sovin). Inte heller dessa ansågs leda till beroende eller missbruk, och de var mindre toxiska (giftiga) än barbituraterna. Småningom insåg man dock att även dessa medel hade beroendeskapande förmåga och ofta missbrukades (metakvalon kallades till och med "dry alcohol"). De kom ur bruk när de högeffektiva och nästan helt atoxiska bensodiazepinerna började sitt segertåg med Librium, följt av den ännu större succén Valium och en lång rad andra, till exempel Sobril, Mogadon, Temesta, Halcion och det numera ofta omdebatterade Rohypnol.

Även bensodiazepinerna ansågs länge problemfria, och det faktum att bruket av dem - med undantag för det växande problemet Rohypnol - sällan leder till dosökning, tolerans eller missbruk i gängse mening har gjort att man inte insett graden av deras beroendeskapande förmåga och inte heller hur stort beroendeproblemet är. Ett beroende med svåra och långvariga abstinensproblem kan dock uppstå utan dosökning, och den
nervcellseffekt (öppning av kloridjonkanaler) som bensodiazepinerna utlöser via inverkan på sina speciella receptorer (mottagare) åstadkommer även barbiturater, meprobamat och metakvalon, om än via initialt andra mekanismer. Därför medför alla dessa medel samma problem med vanebildning, beroende och svåra, långvariga besvär vid försök att upphöra med medicineringen. Kombination med alkohol eller andra vanebildande medel som kodein och dextropropoxifen (Doloxene, Doleron, Distalgesic med flera) förvärrar situationen ytterligare.

Samma misstag håller nu på att upprepas ännu en gång i och med att tre sentida sömnmedel - Imovane, Stilnoct och Sonata - saluföres som "icke bensodiazepiner". Detta är visserligen korrekt i kemisk mening, men alla tre verkar via samma hjärnreceptorer som bensodiazepinerna och har därför i grunden samma kliniska konsekvenser. Beroende av dessa medel har också rapporterats allt flitigare.

För att göra något åt problemet har en arbetsgrupp från Nepi (Nätverket för läkemedelsepidemiologi) och läkemedelskommittéerna i Jönköpings läns landsting och Region Skåne, med stöd från Folkhälsoinstitutet, studerat användningen av bensodiazepinerna och de tre nyare sömnmedlen Imovane, Stilnoct och Sonata i samtliga kommuner i de båda landstingen.

Helsingborg och Malmö har länge tävlat med Göteborg om förstaplatsen i "bensodiazepinligan", men Jönköping övertog för några år sedan denna tätposition. Arbetsgruppen har även genomfört en enkät som via apotek riktades till patienter med recept på dessa medel och som inte var förstagångsbrukare.

Studien bekräftar att användningen av dessa medel är särskilt hög i Jönköping, Helsingborg och Malmö, att användningen ökar med åldern, och att kvinnor använder mera än män. Den visar också en stor skillnad mellan olika kommuners användning av medlen som inte synes vara uttryck för motsvarande skillnader i vare sig sjuklighet eller socioekonomiska förhållanden. Det förefaller i stället vara skillnader i förskrivande läkares attityder till medlen som styr. Jönköpings tätposition beror i hög grad på omfattande förskrivning av de nyare sömnmedlen, vilka dessutom är mycket dyrare.

Den viktigaste iakttagelsen i studien är emellertid att fler än hälften av de patienter som inte var förstagångsbrukare av bensodiazepiner eller de tre nyare sömnmedlen ansåg sig vara beroende av dem och hade gjort flera misslyckade försök att
avsluta medicineringen. Många av patienterna hade tagit medlen i flera år.
Situationens allvar inses om man betänker att, beroende på ålder och kön, 5-20 procent av vuxna svenskar dagligen tar lugnande medel eller sömnmedel. Statistiskt sett tar var femte kvinnlig och var sjunde manlig pensionär en dygnsdos sömnmedel eller lugnande medel varje dag, året runt. För äldre i särskilt boende är användningen ännu större. På sina håll ökar användningen även hos yngre.


Förskrivande läkare som - i de bästa avsikter - initierar behandling med bensodiazepiner och deras tre namngivna efterföljare har ofta inte klart för sig att förskrivningen kan leda till ett långvarigt, svårbehandlat beroende. Med dagens dåliga läkarkontinuitet är det därtill vanligt att det inte är samma läkare som inleder respektive fortsätter behandlingen. Ofta är medicineringen tänkt att vara tillfällig, till exempel vid sjukhusvistelse, men den blir lätt slentrianmässigt upprepad och småningom permanentad när vanan väl är etablerad.

Problemet förvärras av att sjukvården sällan har tillräcklig beredskap för att identifiera och handlägga beroendeproblemet när det väl uppstått, och några landsting har i stället stängt enheter som tagit sig an problemet. Detta har gjort att olika klientorganisationer utanför sjukvården, till exempel. RFHL, Kilen och Nämndemansgården, blivit de enda som ställer upp.
Eftersom dessa av integritetsskäl inte journalför och sammanställer journaldata som sjukvården gör har det varit svårt att i siffror klargöra beroendeproblemets omfattning. Denna brist har i sin tur bidragit till att problemet sopats under mattan eller att dess existens förnekats.

Beroendeproblemet är inte det enda bekymret. Medlen kan även försämra minnes- och inlärningsförmågan och skapa förvirringstillstånd.
Balans och muskelkontroll försämras också, vilket ökar risken för fall med höftfrakturer och andra skador som följd. Rohypnol har kommit att
missbrukas av ungdomar, med aggression, våldsbrott och skadegörelse som dystra konsekvenser.

Socialstyrelsen utfärdade redan för tio år sedan utmärkta riktlinjer för förskrivning av lugnande medel och sömnmedel, men det är uppenbart att de inte följs. Det behövs därför omfattande informationsinsatser. Den nuvarande situationen måste ändras så att förskrivningen blir mycket mera restriktiv och inte upprepas annat än i undantagsfall. Medlen måste reserveras för de fall av svår ångest, oro och sömnstörningar som förvisso finns men som inte är tillnärmelsevis så många att det motiverar dagens höga konsumtion.


Framför allt måste man inse att sömnproblem inte löses med sömnmedel utan att orsakerna till problemen måste analyseras och åtgärdas på annat sätt. Landstingen måste öka insatserna för att hjälpa patienter som är beroende av lugnande medel och sömnmedel.

Arne Melander
Professor och chef för Stiftelsen Nepi
Freddy Johansen
Överläkare i psykiatri, Värnamo sjukhus
Sven-Olov Lindahl
Informationsläkare, Höglandssjukvården, Eksjö
Thor Lithman
Docent, epidemiolog vid Läkemedelsrådet i Region Skåne, Lund
Juan Merlo
Med doktor, legitimerad läkare Samhällsmedicinska
institutionen, Malmö
Gerd Petersson
Apotekare, Värnamo sjukhus
Carin Svensson
Apotekare, Qulturum, Jönköping
Barbro Westerholm
Professor, ordförande i Sveriges Pensionärsförbund